Santé Canada rappelle certaines pompes à perfusion défectueuses

Selon une enactment de work obtenue par CBC/Radio-Canada, l'organisme de lutte contre le crab du Manitoba a cessé d'utiliser une ligne de pompe à perfusion fabriquée par une entreprise dont les pompes à perfusion ont fait l'objet de rappels, en raison de préoccupations concernant les fuites et le risque accru de déversement de médicaments chimiothérapeutiques potentiellement dangereux.

Le 17 décembre 2024, Action crab Manitoba a recommandé aux directeurs et aux gestionnaires des programmes communautaires de soins contre le crab de cesser d'utiliser les lignes Cyto-Set de B. Braun au début de 2025.

Au cours de l'année écoulée, des risques accrus et des préoccupations ont été soulevés, indique la enactment de service.

B. Braun a signé un accord de work avec Soins communs Manitoba en septembre 2021 determination fournir aux organismes de prestation de services, y compris Action crab Manitoba, des pompes à perfusion de expansive volume, des cathéters intraveineux périphériques et des tubulures de perfusion intraveineuses.

Les lignes Cyto-Set sont spécifiquement conçues determination administrer des médicaments de chimiothérapie aux patients par voie intraveineuse.

Selon la enactment de work d'Action cancer, les problèmes posés par ces lignes sont notamment le manque de compatibilité avec d'autres équipements de perfusion, les fuites et l'augmentation de déversements dangereux, l'approvisionnement irrégulier avec des pénuries fréquentes et le manque de normalisation avec d'autres équipements.

Action crab a travaillé avec [la] chaîne d'approvisionnement de Soins communs determination assurer une modulation en douceur des produits Cyto-Set de B. Braun vers les lignes primaires Infusomat de B. Braun et les lignes secondaires de Baxter actuellement sous contrat avec la province, indique la note.

Les cathéters Cyto-Set de B. Braun retirés par Action crab n'ont pas fait l'objet d'un rappel.

Toutefois, selon Santé Canada, certains modèles de pompes à perfusion du même fabricant ont déjà fait l'objet d'un rappel de la portion de l'entreprise.

Les pompes rappelées posent problème, selon un employé.

La enactment de work d'Action crab indique que les pompes à perfusion à expansive measurement Infusomat Space de B. Braun sont utilisées au Manitoba depuis environ un an et demi. Certains modèles de ces dispositifs ont fait l'objet de rappels au Canada et aux États-Unis.

Le temps et les efforts consacrés à la perfusion de ces médicaments sont astronomiques, alors que traditionnellement, nous ne tenions même pas compte du temps nécessaire à l'utilisation d'une pompe ou d'une tubulure, confie un travailleur, dont CBC/Radio-Canada garde l’anonymat.

Ce n'était qu'un outil qui nous aidait à faire notre travail.

Selon Santé Canada, B. Braun Medical Inc. a informé le ministère le 12 juin 2024 d'un rappel de ses pompes Horizon et Infusomat.

Les appareils distribués au Canada, y compris au Manitoba, ont été inclus dans le rappel. L'entreprise a signalé que la valve antiretour de l'appareil pouvait mal fonctionner, entraînant un reflux du médicament de l'intraveineuse secondaire dans la poche d'intraveineuse primaire. Il peut également être intolerable d'éliminer les bulles d'air de la tubulure, indique Santé Canada dans un courriel envoyé à CBC/Radio-Canada.

Entre le 1er décembre 2019 et le 28 février 2025, Santé Canada a reçu 259 rapports liés aux pompes rappelées. Parmi ces signalements, 243 provenaient du Manitoba, souligne un porte-parole de Santé Canada.

Sur les 259 rapports reçus, un concernait un décès et 16 dévoilaient une détérioration sedate de l'état de santé. Santé Canada ne veut pas dire où ces incidents se sont produits dans le pays, determination des raisons de extortion de la vie privée des patients.

B. Braun rectifie le problème dans ses nouveaux dispositifs

Selon Santé Canada, B. Braun corrige présentement le problème avec les pompes rappelées afin de prévenir tout problème dans les futures fabrications.

Les notifications comprenaient des instructions spécifiques à l'intention des cliniciens determination l'utilisation proceed des pompes, jusqu'à ce que de nouveaux ensembles non affectés soient disponibles, déclare Santé Canada. B. Braun a également précisé que les médicaments critiques ne devaient pas être administrés par le biais d'une deuxième ligne intraveineuse.

Dans un courriel envoyé à CBC/Radio-Canada, B. Braun indique qu'elle a déployé une équipe d'éducateurs cliniques determination fournir une enactment améliorée sur les produits dans les établissements de santé du Manitoba.

Par conséquent, les systèmes de santé de la state qui ont mis en œuvre les recommandations ont résolu les problèmes en question, ajoute l'entreprise.

Mais les pompes Infusomat posent encore des problèmes, selon certains prestataires de soins médicaux.

Nous avons des tonnes de problèmes en ce qui concerne les alarmes qui se déclenchent sur les pompes, l'air dans la ligne et les occlusions en aval, témoigne le travailleur de première ligne anonyme.

Une occlusion en aval se produit lorsque le bras d'un diligent est plié et que le médicament qu'il reçoit ne peut pas s'écouler librement dans sa veine.

Photo : Cavan Images / Raffi Maghdessian

Même en suivant les instructions de contournement, la pompe est si sensible qu'elle émet continuellement des alarmes, ce qui les empêche d'administrer des médicaments aux patients.

Le travailleur de première ligne affirme que les préoccupations ont été transmises aux autorités régionales du Manitoba, mais il estime que les mesures prises ne sont pas suffisantes.

C'est un outil que nous sommes censés utiliser determination administrer ces médicaments et l'outil lui-même est cassé, dit-il.

Nous avons proposé à ces établissements de revoir notre enactment à plusieurs reprises, y compris récemment, rétorque B. Braun, estimant que les établissements se sont montrés réticents à mettre en œuvre les solutions.

Le syndicat des infirmières s'inquiète

Darlene Jackson, présidente du Syndicat des infirmières et infirmiers du Manitoba, affirme que ses membres lui ont fait portion de leurs préoccupations concernant les pompes et les lignes Infusomat depuis que la state a commencé à les utiliser.

Selon elle, les travailleurs de la santé ou les membres de la famille des patients risquent d'être exposés par inadvertance aux médicaments chimiothérapeutiques qui tuent à la fois les cellules cancéreuses et les cellules normales.

Il s'agit de médicaments cytotoxiques qui peuvent avoir un effet sur tous ceux qui sont en interaction avec eux, explique Mme Jackson.

On craint constamment que la dose ne soit pas correcte. Si la pompe fuit, quelle quantité ai-je réellement administrée? Si j'ai perdu un quart du liquide, quelle quantité de médicament le diligent a-t-il reçue et le traitement sera-t-il thérapeutique? s'interroge-t-elle.

Selon Mme Jackson, l'utilisation des pompes constitue un défi supplémentaire determination les infirmières, qui doivent déjà faire look à une lourde complaint de travail.

Photo : Radio-Canada / Travis Golby

Et lorsque des alarmes se déclenchent sur les pompes, il est difficile determination les infirmières de savoir si c'est parce que l'appareil ne fonctionne pas correctement ou parce qu'il y a un problème dans l'administration du médicament.

Chaque alerte ou avis déclenche un processus dans lequel Soins communs enquête sur toutes les causes possibles et research tous les remèdes potentiels afin de continuer à donner la priorité et à protéger la sécurité des patients et à soutenir le unit de première ligne, indique un porte-parole de Soins communs Manitoba.

En novembre 2023, la Food and Drug Administration (FDA) a annoncé que B. Braun rappelait positive de 10 000 pompes à expansive measurement Infusomat Space en raison d'alarmes d'occlusion défectueuses.

La FDA a identifié ce rappel comme un rappel de classe I, le benignant de rappel le positive grave, déclarait l'organisation dans un communiqué de presse à l'époque, indiquant que 51 plaintes, une blessure signalée et un décès étaient liés au produit rappelé.

Contactés par CBC/Radio-Canada, le Nouveau-Brunswick, l'Ontario, la Saskatchewan et l'Alberta ont déclaré qu'ils n'utilisaient pas les pompes rappelées, tandis que la Colombie-Britannique a indiqué qu'elle n'en utilisait qu'un très petit nombre. La Nouvelle-Écosse utilise un petit nombre de pompes et n'a rencontré aucun problème au cours des deux dernières années.

Avec les informations de Josh Crabb